Formulario de inscripción online
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Inscripción
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Covid-19
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Actividad a realizar (a elegir)
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Bautizo de Buceo
Curso de Buceo
Buceo con guia
Snorkeling
Evento
Otros
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Día
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31
Mes
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12
Año
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
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1993
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1991
1990
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1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
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1960
1959
1958
1957
1956
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1954
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1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
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1928
1927
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1924
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1921
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Barbados
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Bhután
Bolivia
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Isla Bouvet
Brasil
Territorio Británico del Océano Índico
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Camboya
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Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
Chile
China
Isla de Navidad
Islas Cocos
Colombia
Comoras
Congo, República Democrática del
Congo, República de
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Costa Rica
Costa de Marfil
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Cuba
Curazao
Chipre
República Checa
Dinamarca
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Dominica
República Dominicana
Ecuador
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Guinea Ecuatorial
Eritrea
Estonia
Eswatini (Suazilandia)
Etiopía
Islas Malvinas
Islas Faroe
Fiji
Finlancia
Francia
Guayana Francesa
Polinesia Francesa
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Gabón
Gambia
Georgia
Alemania
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Guayana
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Lituania
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Maldivas
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Islas Marianas del Norte
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Palestina, Estado de
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Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Wallis y Futuna
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Zimbaue
¿Cómo nos conociste?
*
Evento / Monologo
Balky
Recomendación
Redes Sociales
Centro de Buceo
Otros
¿Qué esperas de esta actividad?
Experiencia de buceo
Titulación de buceo
Número aprox. de inmersiones
Titulaciones requeridas para buceo especializado
USO TRAJE SECO / TITULACIÓN DRY SUIT
BUCEO PROFUNDO (40m) / TITULACIÓN DEEP
NITROX 22%-40% / TITULACIÓN NITROX
NITROX 40%-100% / TITULACIÓN TEK
Alergias
*
Medicación
*
Subida de archivos
Si dispones de alguno de estos archivos, adjúntalos
Carnet de buceo
Seguro médico
Certificado médico
Documentación extra
Consentimiento
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Estoy de acuerdo con la política de privacidad.
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Escuela de Buceo Balkysub (BALKYSUB,
S.L), representada legalmente por José David Balcázar Melgar, le informa que los datos de carácter personal recabados, serán objeto de tratamiento en nuestros ficheros, con la finalidad de gestionar las relaciones comerciales con BUCEADORES. Sus datos personales serán comunicados a la aseguradora Lloyds a través de la Asociación Diveassure o DAN Europe, con carácter necesario para la realización de un seguro de buceo. Dicha cesión es necesaria para la prestación de los servicios contratados, y se consiente mediante la firma de este formulario. Sus datos personales serán cedidos a l a Delegación del Gobierno o al Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino, si fuera necesario para la realización de inmersión. El buceador consiente dichas cesiones mediante la firma de éste documento.
Según la legislación Española vigente el buceador debe estar en posesión de una póliza de seguro de accidentes de buceo y un reconocimiento médico actualizado cada 24 meses. Mediante la firma de este documento admite estar en posesión de dichos documentos.
Multimedia
Consiento la realización y el tratamiento de imágenes y video
Durante la realización de las actividades podrán realizarse fotografías o grabación de imágenes, que serán utilizadas posteriormente para actividades promocionales o divulgativas del submarinismo y de la escuela. Consiento la realización y tratamiento de imágenes, si acepta marque la siguiente casilla.
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Acepto recibir emails informativos y comerciales
NO QUEREMOS MOLESTAR con nuestros emails, no son frecuentes ni abusivos, sus datos personales serán utilizados para inscribirle en nuestra lista de emails “Familia Balkysub” con la finalidad de ofrecerle nuevos servicios, promociones, noticias y comunicaciones sobre BUCEO, dichos comunicados se realizan ocasionalmente. Si consiente la utilización con estos fines marque la siguiente casilla.
Cada comunicado que enviamos via email tiene la opción mediante un enlace de darse de baja de nuestra base de datos y no recibir mas notificaciones desde Balkysub. Asimismo, Vd. podrá en cualquier momento ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, en la siguiente dirección: ESCUELA DE BUCEO BALKYSUB. PASEO D.DIMAS ORTEGA 8-9 30370 CABO DE PALOS- MURCIA-SPAIN, o bien por email a balky@balkysub.com
Fecha
Formato de fecha:MM barra DD barra AAAA
Por favor, lee detenidamente el siguiente documento. Los datos proporcionados con anterioridad, quedaran incorporados al mismo.
Aceptación de la declaración de comprensión
*
He leido, acepto, consiento que se incorporen mis datos y firmo electrónicamente la DECLARACIÓN DE COMPRENSION
Por favor, lee detenidamente el siguiente documento. Los datos proporcionados con anterioridad, quedaran incorporados al mismo.
Declaración de riesgos
*
He leido, acepto, consiento que se incorporen mis datos y firmo electrónicamente la DECLARACIÓN DE RIESGOS
Por favor, lee detenidamente el siguiente documento (son 2 páginas).y rellena los datos que figuran después del mismo.
He tenido algún problema respiratorio o de salud relacionado con los pulmones, el corazón o la sangre.
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Una cirugía torácica, cardíaca o cirugía de válvula cardíaca, un neumotórax (colapso pulmonar) o tengo un estent implantado.
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o una obstrucción de las vías respiratorias en los últimos 12 meses, que limita mi capacidad física o me impide practicar ejercicio con normalidad
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Un problema o enfermedad del corazón como, por ejemplo, una angina de pecho, dolor en el pecho al hacer esfuerzos, una insuficiencia cardíaca, un edema pulmonar por inmersión o un infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, o estoy en tratamiento por afección cardíaca
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Bronquitis crónica y tos persistente en los últimos 12 meses, o me han diagnosticado un enfisema pulmonar.
*
SI
NO
Tengo más de 45 años y
*
SI
NO
Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.
*
SI
NO
Tengo un nivel alto de colesterol
*
SI
NO
Tengo presión arterial alta
*
SI
NO
He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita, enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares por enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidas las alteraciones del ritmo cardíaco, la enfermedad de las arterias coronarias o una cardiomiopatía).
*
SI
NO
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar) o no he podido realizar actividad física normal por motivos de salud o por mi estado físico en los últimos 12 meses.
*
SI
NO
He tenido algún problema ocular, auditivo o relacionado con las fosas nasales o los senos paranasales
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Una cirugía sinusal en los últimos 6 meses
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Alguna enfermedad auditiva o una cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Sinusitis crónica en los últimos 12 meses.
*
SI
NO
Tengo/he tenido: Una cirugía ocular en los últimos 3 meses.
*
SI
NO
Me he operado en los últimos 12 meses o actualmente padezco algún tipo de afectación derivada de una operación quirúrgica anterior.
*
SI
NO
He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, he sufrido convulsiones, un accidente cerebrovascular o una lesión grave en la cabeza o padezco una enfermedad o lesión neurológica permanente.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Una lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento en los últimos 5 años.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Dolores de cabeza crónicos por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicación para prevenirlos.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial del conocimiento) en los últimos 5 años.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicación para prevenirlos.
*
SI
NO
Estoy realizando un tratamiento (o he completado un tratamiento en los últimos cinco años) para tratar problemas psicológicos, trastornos de la personalidad, ataques de pánico, una adicción a las drogas o al alcohol o me han diagnosticado una dificultad de aprendizaje
*
SI
NO
Tengo/he tenido Problemas de salud conductual, mentales o psicológicos, que requieren tratamiento médico o psiquiátrico
*
SI
NO
Tengo/he tenido Un trastorno depresivo mayor, tendencias suicidas, ataques de pánico o un trastorno bipolar descontrolado que requiere
*
SI
NO
Me han diagnosticado una enfermedad de salud mental, un trastorno de aprendizaje o de desarrollo que requiere atención
*
SI
NO
Tengo/he tenido Adicción a las drogas o al alcohol, que ha requerido tratamiento, en los últimos 5 años
*
SI
NO
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.
*
SI
NO
Tengo/he tenido En los últimos 6 meses problemas crónicos en la espalda que limitan mi actividad diaria.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Una cirugía de espalda o de columna vertebral en los últimos 12 meses
*
SI
NO
Tengo/he tenido Diabetes, ya sea tratada mediante insulina o dieta, o diabetes gestacional, en los últimos 12 meses.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Una hernia sin corregir que limita mis habilidades físicas.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o un tratamiento quirúrgico de una úlcera en los últimos 6 meses.
*
SI
NO
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea recientemente
*
SI
NO
Tengo/he tenido Una cirugía de ostomía, por lo que no tengo autorización médica para nadar o participar en actividades físicas.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Deshidratación, que ha requerido intervención médica, en los últimos 7 días.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o un tratamiento quirúrgico de una úlcera en los últimos 6 meses.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
*
SI
NO
Tengo/he tenido Colitis ulcerosa activa o no controlada o la enfermedad de Crohn.
*
SI
NO
Tengo/he tenido Una cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.
*
SI
NO
Estoy tomando medicamentos bajo prescripción médica (con la excepción de los anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos que no sean mefloquina/Lariam).
*
SI
NO
Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo
*
He leído, acepto, consiento que se incorporen mis datos y respuestas y firmo electrónicamente el Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo
¿HA DADO POSITIVO O PRESUNTAMENTE POSITIVO EN LA PRUEBA POR COVID-19 (EL NUEVO CORONAVIRUS O SARS- COV2), O HA SIDO IDENTIFICADO COMO UN POTENCIAL PORTADOR DEL CORONAVIRUS?
*
NO
SI
¿HA EXPERIMENTADO ALGÚN SÍNTOMA COMÚNMENTE ASOCIADO CON COVID-19 (FIEBRE; TOS; FATIGA O DOLOR MUSCULAR; DIFICULTAD PARA RESPIRAR; DOLOR DE GARGANTA; INFECCIONES PULMONARES; DOLOR DE CABEZA; PÉRDIDA DEL GUSTO; O DIARREA)?
*
NO
SI
¿HA ESTADO EN ALGÚN LUGAR/SITIO DECLARADO COMO PELIGROSO Y/O POTENCIALMENTE INFECCIOSO DEL NUEVO CORONAVIRUS POR UNA AUTORIDAD SANITARIA O REGULADORA, RECONOCIDA?
*
NO
SI
¿HA ESTADO EN CONTACTO DIRECTO CON O EN LA INMEDIATA PROXIMIDAD DE CUALQUIER PERSONA QUE HAYA DADO POSITIVO CON EL NUEVO CORONAVIRUS O QUE HAYA SIDO DIAGNOSTICADA COMO POSIBLEMENTE INFECTADA POR EL NUEVO CORONAVIRUS?
*
NO
SI
Uso de mascarilla
*
Si se me pide, llevaré una máscara protectora en todo momento mientras participe en la formación / actividades de buceo organizadas por Balkysub, y tomaré todas las medidas preventivas razonables que puedan ser recomendadas por Balkysub o cualquier autoridad pública relevante.
Regulaciones
*
Aceptaré y observaré todas las instrucciones de Balkysub, destinadas a cumplir con todas las regulaciones existentes, necesarias para ayudar a prevenir el riesgo de transmisión, incluyendo tomar mi temperatura, antes de participar en cualquier actividad de buceo.
Declaración
*
RECONOZCO y ACEPTO que esta Declaración será considerada como mi consentimiento a Balkysub para conservar esta Declaración y facilitarla a cualquier autoridad relevante o proveedor de servicios, con el fin de garantizar la seguridad de cualquier tercero que pueda entrar en contacto conmigo antes, durante y después de cualquier actividad de buceo.
Por favor, lee detenidamente el siguiente documento. Las respuestas que ha proporcionado arriba quedaran incorporadas al mismo.
Informe médico
*
He leído, acepto, consiento que se incorporen mis datos y respuestas y firmo electrónicamente el DECLARACIÓN DE SALUD SOBRE EL COVID-19
Firma de los documentos
*
Su firma quedará incorporada a los documentos anteriormente leídos y aceptados
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